FINALITÀ E METODO DELLA MEDICINA LEGALE

Definizione e partizione della Medicina legale

La medicina legale tratta dell'applicazione delle conoscenze mediche al diritto contribuendo alla elaborazione, interpretazione ed applicazione di precetti giuridici che riguardano la tutela della vita e dell'integrità psico-fisica. Se da un lato mantiene ancora l'indirizzo giuridico-forense ed i tradizionali rapporti con l'amministrazione della giustizia occupandosi dello studio del cadavere e della medicina del delitto, dall'altro, particolarmente in Italia, i suoi compiti investono ormai tutti i rapporti fra la persona umana e l'ordinamento giuridico-sociale trovando un'ampia collocazione nell'ambito del S.S.N.; questa apertura sociale dipende dalla valorizzazione degli aspetti medico-legali della malattia, affinché il cittadino sia reintegrato non solo nello stato di salute, se possibile, ma anche nello stato economico, fruendo di ogni altro beneficio riconosciutogli in applicazione delle leggi sociali.

1. Nel suo continuo rapportare le conoscenze mediche con le norme giuridiche la medicina legale è la disciplina deontologica per eccellenza. Studia le norme etiche e legali concernenti la professione medica e ne cura l'insegnamento universitario dei corsi di laurea in Medicina e chirurgia ed Odontostomatologia, rappresentando l'unica guida all'esercizio della professione. La sua adesione al progresso medico-scientifico fornisce gli elementi fondamentali per la successiva evoluzione del diritto.

2. La medicina giuridico-forense cura l'applicazione della medicina alle diverse branche del diritto, penale, civile e canonico e comprende numerose partizioni, fra queste:

· l'ostetricia forense studia i rapporti giuridici che sorgono con la fecondazione, la gravidanza, l'aborto, la nascita e lo stato perinatale;

· la sessuologia forense studia le manifestazioni patologiche e normali della sessualità, disciplinate dalla legge per le esigenze della vita collettiva;

· la psicopatologia forense cura l'applicazione della psichiatria per gli istituti giuridici dell'imputabilità e della capacità civile;

· la tanatologia studia i fenomeni della morte sia ai fini delle indagini giudiziarie che in rapporto alla rianimazione ed all'espianto d'organi;

· la tecnologia medico-forense comprende l'identificazione personale, l'ematologia forense ed il sopralluogo giudiziario;

· la traumatologia, l'asfissiologia e la tossicologia trattano delle lesioni personali e delle morti.

3. La medicina assicurativa costituisce ormai un corpo dottrinale a speciale indirizzo medico legale e comprende:

· l'infortunistica, la quale riguarda la traumatologia del lavoro in rapporto all'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali;

· la traumatologia della strada nell'ambito della responsabilità civile;

· la pensionistica che si occupa del riconoscimento delle prestazioni previdenziali, della invalidità civile e per causa di servizio nonché delle Assicurazioni private del ramo vita, infortunio e malattia;

· la medicina legale militare applicata alle leggi ed ai regolamenti militari, concerne il reclutamento, la pensione privilegiata di guerra e da causa di servizio;

· la medicina dello sport per il settore della valutazione dell'idoneità sportiva.

Attività medico-legali

Lo sviluppo attuale della Medicina legale ne consente lo svolgimento:

1. presso un Istituto Universitario:

a) insegnamento nei corsi di laurea e di specializzazione;

b) servizio convenzionato dell'obitorio comunale e di tanatodiagnostica;

c) autopsie giudiziarie ed infortunistiche, esame esterno dei cadaveri, ricognizione di resti umani;

d) perizie giudiziarie, consulenze tecniche di ufficio o di parte, arbitrati, visite mediche di controllo, pareri medico-legali a privati;

e) visite infortunistiche, ginecologiche e psichiatriche con parere medico-legale;

f) indagini di laboratorio: ematologia forense; ricerca della silice nei polmoni; tossicologia; analisi del liquido seminale; esami istologici complementari delle autopsie giudiziarie; indagini in tema di paternità, identificazione personale, sopralluogo giudiziario;

g) consulenza medico-legale per conto di Enti convenzionati, di Patronati e di Assicurazioni private.

2. Presso le Aziende per i Servizi Sanitari:

a) consulenza medico-legale nei casi di responsabilità professionale del personale sanitario ed ausiliario;

b) accertamento dell'idoneità del personale dipendente all'atto dell'assunzione, su richiesta di dispensa dal servizio e per il giudizio di dipendenza da causa di servizio;

c) collaborazione col personale sanitario in tema di referti, denunce obbligatorie, certificati, tenuta delle cartelle cliniche, diagnosi di ubriachezza e di avvelenamenti suicidiari o accidentali, tossicodipendenza, malattie mentali in TSO, interruzione volontaria della gravidanza;

d) consulenza deontologica riguardante i ricoveri d'urgenza la durata delle degenze, la sperimentazione clinica dei farmaci, il valore legale delle dichiarazioni liberatorie, il trapianto d'organi, l'interruzione della rianimazione;

e) assistenza medico-legale ai degenti in ordine alle dimissioni dall'ospedale, all'informazione ed al consenso per trattamenti terapeutici rischiosi e alla tutela dei diritti del malato, visite e certificazioni d'interesse assicurativo sociale o privato;

f) servizio di obitorio convenzionato e di tanatodiagnostica in ordine alla dichiarazione di morte cerebrale per prelievi a scopo di trapianto o per disponibilità anticipata del cadavere;

g) accertamenti per idoneità al lavoro, idoneità alla guida di autoveicoli, idoneità alle attività sportive, invalidità civile e tutela degli handicappati;

h) visite di controllo per inabilità temporanea da malattia;

i) visite per la concessione di cure termali e climatiche;

j) consulenza medico-legale per conto di Enti convenzionati, Istituti di Previdenza sociale, Enti di patrocinio.

3. Presso gli Enti previdenziali:

a) accertamenti per inabilità totale temporanea o totale e parziale permanente per infortuni e malattie professionali;

b) prime cure per infortuni sul lavoro;

c) accertamenti medico-legali per invalidità ed inabilità pensionabili, reversibilità, assegni familiari, disoccupazione, prestazioni TBC, cure termali;

d) esame della certificazione di inabilità temporanea da malattia, gestione delle visite mediche di controllo domiciliari ed esecuzione di quelle ambulatoriali;

e) attività di medico competente per il personale dipendente dell'Ente di appartenenza;

f) visite ed accertamenti specialistici e medico-legali per l'Istituto ed Enti convenzionati pubblici o privati;

4. Come attività libero-professionale:

a) perizie giudiziarie, consulenze tecniche di ufficio o di parte, arbitrati, visite mediche di controllo, pareri medico-legali a privati; pareri medico-legali stragiudiziali su documenti;

b) visite medico-legali con relazione scritta, visite collegiali e arbitrati per singoli o come consulenti di Enti di Patronato;

c) visite ispettive di controllo e valutazioni di postumi come medici fiduciari di Compagnie di assicurazione.

 

Metodologia Medico-legale

Ogni fatto medico può nascondere svariati risvolti giuridici; il compito della medicina legale è proprio quello di partire dalla situazione clinica per verificare l'applicabilità di una normativa lungo un iter che, passando attraverso una semeiotica, talvolta peculiare, non ha il fine diagnostico-terapeutico, ma di determinare l’effettiva natura ed entità degli esiti di un particolare evento e di accertare il nesso di causalità materiale fra tale evento e gli esiti stessi (giudizio medico-legale) con specifico riferimento all’ambito giuridico di competenza (penale, civile, assicurativo, ecc.)

I principi fondamentali sono l'assoluta obiettività di giudizio e la precisa conoscenza del rapporto giuridico a cui il fatto si riferisce.

La metodologia medico-legale si applica alla diagnosi, alla prognosi ed ai giudizi conclusivi, che rappresentano il presupposto per la risposta a quesiti di interesse medico e giuridico.

Diagnosi medico-legale

Analogamente a quella clinica deriva dall'acquisizione di prove documentali e dai dati della semeiotica medico-legale, sovrapponibile a quella medica e chirurgica, se non per le peculiari caratteristiche metodologiche a cui deve essere adattata. Infatti è particolarmente delicato il rapporto medico-periziando, dominato spesso da un clima di diffidenza reciproca, dovuto all'estraneità fra i due soggetti, ed al timore dell'uno di essere ingannato da una simulazione intenzionale o più spesso reattiva, e dell'altro di essere totalmente o in parte defraudato di un diritto sacrosanto nel nome di un fiscalismo fine a se stesso. Perciò occorre spiegare i motivi dell'esame cercando di far percepire non solo competenza e serietà professionale, ma anche onestà ed imparzialità per conquistarsi il massimo di collaborazione da parte dell'esaminando.

In medicina legale ad una stessa diagnosi clinica possono corrispondere giudizi differenziati a seconda non solo dall'entità della forma morbosa, ma anche delle circostanze di insorgenza o delle caratteristiche particolari dell'interessato quali i suoi precedenti morbosi e le sue esperienze lavorative. Diventa pertanto indispensabile che tutti gli elementi raccolti ed utili siano anche verificabili a posteriori, ecco quindi l'esigenza di ricorrere ad indagini strumentali che completano l'esame con dati certi, rendendo attendibili le conclusioni raggiunte.

La diagnosi clinica si configura in due fasi distinte: la diagnosi medica, che rappresenta il riconoscimento della malattia o dell'infermità psico-fisica, e la diagnosi funzionale che ne valuta gli effetti sull'organismo, la sua gravità, il danno dell'integrità psico-fisica; la diagnosi medico-legale rapporta il danno al rischio tutelato; alla diagnosi clinica consegue una terapia ed una prognosi clinica, la diagnosi medico-legale motiva una prognosi e/o un giudizio medico-legali finalizzati al provvedimento giudiziario o amministrativo.

Così "cardiopatia ischemica post-infartuale in II-III cl. NYHA, in operaio edile di 57 anni" racchiude una diagnosi medica e funzionale che, rapportata ad un'attività lavorativa di un soggetto ormai non più riqualificabile in professioni compatibili, nè collocabile ope legis per l'età troppo avanzata, ed a fronte di una prognosi lontana, preannuncia il giudizio di invalidità INPS. La specificazione dell'età è superflua in invalidità civile, mentre la professione può motivare i +5 punti percentuali ammessi nella fattispecie. Per l'INAIL o la Pensionistica Privilegiata l'età e la professione potranno essere sostituite dalle modalità di insorgenza, che ammettono o negano il nesso causale con il lavoro o il servizio.

Prognosi medico-legale

La prognosi clinica riguarda l'esito infausto o meno di una malattia (quod vitam), la guaribilità con o senza esiti (quod valetudinem), la sua durata (quod tempus)e le eventuali riprese del male (quod recidivam), quella medico-legale deve tener conto anche delle conseguenze giuridiche e sociali che da tale danno derivano, quali le ripercussioni sulla capacità di lavoro, sulla vita di relazione, sul danno morale e così via.

a) Prognosi immediata: si riferisce ad un giudizio sulla situazione in atto, può essere richiesto in caso di dichiarazione di morte clinica ai fini dell'espianto di organi.

b) Prognosi lontana: è la previsione di una malattia insanabile, se i postumi tenderanno a migliorare o a peggiorare.

c) Prognosi realizzabile: si riferiscono a fatti che hanno probabilità o certezza di realizzarsi, quali il riadattamento di un invalido ad altre attività confacenti.

d) Prognosi irrealizzabile: è una previsione su circostanze che mai si potranno avverare, quali l'idoneità causale dell'azione nel tentato omicidio, la vitalità del neonato nell'infanticidio.

e) Prognosi definitiva: sono quelle richieste quando non vi è possibilità di un controllo successivo, quale il parere di indebolimento permanente di un senso o di un organo ai fini della condanna dell'imputato.

f) Prognosi rivedibile: quando è ammessa la possibilità di una revisione a distanza di tempo per un più corretto giudizio, tipiche sono le revisioni delle rendite per infortunio o malattie professionali, delle prestazioni d'invalidità, la revoca dell'interdizione o della pericolosità sociale di un reo, non rivedibili sono invece i risarcimenti da responsabilità civile di terzi, salvo l'insorgenza di complicanze eccezionali e quindi imprevedibili.

Giudizio medico-legale

Il giudizio medico-legale è la risposta al quesito del giudice, dell'ente assicuratore o di altra parte interessata, è il compendio fra la diagnosi medica ed il diritto. Le conclusioni peritali hanno un valore generico di prova, ossia di mezzo utile per la decisione del giudice, quando l'interpretazione critica dei fatti venga motivata con argomenti plausibili, osservando un'obiettività di giudizio, ed un collegamento logico dei fatti medici con i rapporti giuridici che si devono dimostrare.

Le conclusioni peritali assumono valore generico di "prova", ossia di mezzo utile a formare il libero convincimento e la decisione del giudice, ma la valutazione tecnica assume un valore dimostrativo diverso a seconda del peso degli elementi favorevoli, sfavorevoli o incerti.

1. Giudizio di certezza e giudizio di esclusione: vi è una sicurezza del 90-100% nell'affermare o negare il rapporto giuridico. Entrambi i giudizi sono fondati su dati:

a) completi e validi quando sono state eseguite tutte le indagini del caso, nel rispetto delle procedure;

b) attuali e verificabili, perché i fenomeni sono ancora in atto;

c) direttamente constati in corso di perizia;

d) obiettivi ed attendibili, in quanto non dipendenti dalla collaborazione dell’esaminato nè dalla soggettività dell’esaminatore.

2. Giudizio di probabilità: i reperti sono significativi, pur lasciando sussistere un margine ragionevole di dubbio; la sicurezza è del 60-80% ed ha ancora valore probante. Il giudizio è fondato su dati:

a) validi, ma incompleti, perché non sono state eseguite tutte le indagini (negato consenso del periziando, ad es.);

b) anamnestici, perchè i fenomeni si sono risolti senza esiti obiettivabili;

c) indiretti coerenti, basati su testimonianze o documenti storici (cartelle cliniche, certificati);

d) coordinati, ovvero dedotte da fenomeni diversi in base alle norme vigenti ed alle conoscenze scientifiche del momento.

3. Giudizio di possibilità: i reperti sono troppo incerti e vi è equidistanza, 50%, fra la negazione e l'affermazione, ed è privo di efficacia dimostrativa in quanto i dati sono:

a) anamnestici, ovvero i fenomeni si sono già dissolti;

b) indiretti e contraddittori, come testimonianze e documenti non univoci, certificati rilasciati a posteriori;

c) soggettivi, condizionabili dalla collaborazione dell’esaminato e/o legati all'esperienza personale dell’esaminatore, all'interpretazione dottrinaria, all'analogia.

Il fine dell'indagine medico-legale è l'accertamento della verità, quella contingente ed empirica, conforme alle conoscenze scientifiche del momento, è il risultato di un processo psichico logico, coerente con i dati, ma soggettivo, basato sul libero convincimento: questo può spiegare la disparità delle opinioni ed il dissenso tra i periti.